Patient questionnaire | FájdalomKlinika

BETEGKÉRDŐÍV

Születési dátum

Születési név

Anyja születési neve

Születési hely

Lakhely

Páciens E-mail címe

TAJ szám*

*A TAJ szám a leletek EESZT-be történő feltöltéshez szükséges. A leletek feltöltése kötelező magánegyeszségügyben is.

Pácinens mobilszáma

Tájékoztatható személy neve (a páciensen kívül)

Tájékoztatandó személy mobil

Tájékoztatandó személy E-mail címe

Hozzájárul-e ahhoz, hogy email-ben, telefonon, SMS-ben kommunikáljunk a kezelésével kapcsolatban?

Igen Nem

Hozzájárul-e ahhoz, hogy a megadott adatait tároljuk?

Ide kattintva olvashatja el az Adatkezelési szabályzatot.

Igen Nem

Honnan hallott rólunk?

Háziorvosa Egyéb szakorvos Családtagja, barátja, ismerőse Facebook csoport Egyéb Internetes fórum Youtube TV Internet

Egyéb

Fájdalom Kórtörténet

Korábbi kezelőorvosa (akivel szeretné, hogy egyeztessük a kezelési tervét)

Név

Elérhetőség

Mióta állnak fenn a panaszai?

1-6 hónapja 6-12 hónapja 1-5 éve 5-10 éve Több, mint 10 éve

Hová sugárzik a fájdalom?

Fejre Jobb karba Bal karba Jobb lábba Bal lábba Nem sugárzik ki

Egyéb

Milyen körülmények között alakult ki a fájdalma?

Fokozatosan, érdemi előzmény nélkül Baleset kapcsán Műtét kapcsán Egyéb

Egyéb

Átlagos fájdalom szintje az elmúlt hónapban:

(0: nincs fájdalom, 10: elviselhetetlen)

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A legalacsonyabb fájdalomszint az elmúlt hónapban:

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A legmagasabb fájdalomszint az elmúlt hónapban:

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fájdalom jellege

Éles Tompa Égő Zsibbadó

Egyéb

Mi fokozza a fájdalmát?

Egyéb

Mi csökkenti a fájdalmát?

Gyógyszerek Fekvés Ülés Állás Járás Masszázs Gyógytorna

Egyéb

Szed fájdalomcsillapítót?

Igen Nem

Ha igen, mi a neve és milyen dózisban szedi?

Szed vérhígítót?

Igen Nem

Ha igen, mi a neve?

Szed egyéb gyógyszereket?

Igen Nem

Ha igen, sorolja fel őket!

Van valamilyen gyógyszerallergiája?

Igen Nem

Ha igen, mire?

Korábbi beavatkozások a fájdalom csökkentésésére

Gyógytorna Masszázs Steroid infúzió Steroid injekció Műtét

Egyéb

Egyéb Belgyógyászati és Sebészeti Anamnézis

Milyen belgyógyászati betegségei vannak?

Dohányzik?

Igen Nem

Milyen műtéti beavatkozásai voltak?

Egyéb panaszok

Általános állapot

Általános gyengeségérzet Ismeretlen eredetű testsúly gyarapodás Ismeretlen eredetű testsúly csökkenés Étvágytalanság Láz Éjszakai verejtékezés Állkapocs fájdalom evés közben Fejbőr érzékenység Korábban diagnosztizált rákos megbetegedés

Szív- és érrendszer

Szívritmuszavar Szapora szívverés Mellkasi fájdalom Lábdagadás Járás közbeni lábfájdalom

Tüdő-légzés-légszomj

Éjszakai verejtékezés Hosszan tartó köhögés Tüsszögés Köpet Korábbi tuberkulózis Mellhártyagyulladás Oxigénes légzéstámogatás Köhögés utáni véres köpet Abnormális mellkas röntgen

Húgy- és ivarrendszer

Fájdalmas vizelés Gyakori vizelés Prosztata problémák Húgyhólyag problémák Impotencia Vizelettartási nehézség

Izom- és csontvázrendszer

Ízületi fájdalom Izomfájdalom Váll fájdalom Ízületek duzzanata Ízületi elváltozás Hátfájdalom Váll, könyök, csukló és csípő, térd boka

Bőr-haj-mell

Állandó kiütés Viszketés A bőr töredezettsége Hajhullás Testszőrzet gyarapodás Mell elváltozás

Idegrendszer

Gyakori fejfájás Kettőslátás Gyengeségérzet Érzészavar Egyensúlyzavar vagy járási nehézség Szédülés Remegés Eszméletvesztés Epizódszerű látásvesztés

Vérkép

Vérzékenység Sérülékenység Vérszegénység (anémia) Leukémia Ismeretlen eredetű duzzanat

Hormonrendszer

Meleg intolerancia Hideg intolerancia Rendszertelen menstruáció Gyakori éhségérzet Gyakori vizelés Gyakori szomjúságérzet Libidó (nemi vágy) változása

Immunrendszer

Időszakos allergiák Szénanátha tünetei Viszketés Gyakori fertőzések HIV betegség

Fertőző betegségek

Hepatitis B, C HIV betegség

Egyéb